ࡱ> :<9:$bjbjZZ.(8g8g  EEEEEYYYYmY \\\  $#W&\. ]E\\\\\. EE \REE \ :,2 0  &&&E \\\. . \\\ \\\\&\\\\\\\\\ c :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........... (dane wBa[ciciela) & ................... 2021 r. (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & .... URZD GMINY W BROKU PLAC KOZCIELNY 6 07-306 BROK WNIOSEK ZgBaszam ch usunicia wyrobw azbestowych: znajdujcych si na budynku gospodarczym/mieszkalnym/gara|owym* zBo|onych na posesji: adres ..................................................................................................; z dziaBki o numerze ewidencyjnym: & & & & & , obrb & & & & & & & & & ; Rodzaj wyrobw azbestowych: pByty faliste / pByty pBaskie / inne wyroby* Ilo[ wyrobw azbestowych& & & & & & m2/ton* w tym: znajdujcych si na dachu & & & & & & & m2/ton* zBo|onych na posesji & & & & & & & & & m2/ton* O[wiadczam, |e jestem wBa[cicielem wyrobw azbestowych, znajdujcych si na w/w dziaBce i prosz o uwzgldnienie mojego zgBoszenia w planowanym dofinansowaniu. & & & & & & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis) O[wiadczam, |e: 1. Podane we wniosku odpady zawierajce azbest pochodz z pokry dachw budynkw znajdujcych si na terenie gminy Brok. 2. Wyra|am zgod na wykonanie na nieruchomo[ci stanowicej moj wBasno[ wszelkich prac niezbdnych przy demonta|u i zaBadunku azbestu. 3. Wyra|am zgod na przeprowadzenie kontroli w trakcie rozpatrywania wniosku i realizacji zadania. 4. Wyra|am zgod n$Z\^    0 2 Z \ ^ . $ & ^`l$ Uh*6CJ]aJh*CJaJ h*H*h*5>*\h*56>*CJ\aJh*56>*\ h*5\hcGh*CJaJh*E$\ 2 \ ^ . $ & l$ & F dh7$^`a$ 7$^ $7$a$$7$a$7$dh7$$"!V"###<# $ $:$7$$7$a$$7$a$$7$a$a przetwarzanie moich danych osobowych na cele zwizane z prowadzonym postpowaniem o udzielenie i rozliczenie dotacji na demonta|, odbir, transport i unieszkodliwienie odpadw zawierajcych azbest z terenu gminy Brok ze [rodkw Wojewdzkiego Funduszu Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie. 5. UzyskaBem(am) lub uzyskam prawomocn decyzj administracyjn w zakresie przebudowy lub rozbirki budynku, ktrej elementem jest usunicie pokrycia dachowego wykonanego z wyrobw zawierajcych azbest, od wBa[ciwych organw administracji architektoniczno  budowlanej najpzniej w terminie przystpienia do planowanych prac. 6. DokonaBem(am) lub dokonam zgBoszenia planowanych prac w zakresie wymiany pokrycia dachowego z wyrobw zawierajcych azbest, w terminie nie krtszym ni| 30 dni przed ich rozpoczciem, od wBa[ciwych organw administracji architektoniczno  budowlanej. 7. W okresie obejmujcym bie|cy rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzajce go lata kalendarzowe nie otrzymaBem pomocy de minimis w rolnictwie / ryboBwstwie*. 7. Znane mi s skutki skBadania faBszywych o[wiadczeD wynikajcych z art. 233 Kodeksu karnego. & & & & & & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis) * niewBa[ciwe skre[li " !!!!"T"V"####<###$$ $ $8$:$h*6CJ]aJh*h*CJaJh*5CJ\aJh*CJaJ,1h. A!"#n$% #x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 6/6 WW8Num1z0 OJQJ^J6/6 WW8Num1z1 OJQJ^J*/* WW8Num2z0*/!* WW8Num2z1*/1* WW8Num2z2*/A* WW8Num2z3*/Q* WW8Num2z4*/a* WW8Num2z5*/q* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z86/6 WW8Num1z2 OJQJ^JL/L Domy[lna czcionka akapitu1N/N Znaki wypunktowaniaOJPJQJ^JRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyd */* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks! $^JD"D Akapit z list"^]`PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  9( :$ :$ 8@0(  B S  ?XZ:Jo           ^`OJQJ^J ''^'`OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J _ _ ^_ `OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J% / / ^/ `OJQJ^J   ^ `OJQJ^J% ^`OJQJ^J%P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WW8Num1*cG  @X   Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialM OpenSymbolCalibri;WingdingsS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei5MangalC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"AhRfg  !0  KP cG! xx?, & & & & & & & & & & & & & & & & & userUser  Oh+'0  < H T `lt|userNormalUser2Microsoft Office Word@@f@"2@"2  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'(*+,-./02345678;Root Entry F2=1Table&WordDocument.(SummaryInformation()DocumentSummaryInformation81CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q